A cura del Prof. Marco Carini, del Dott. Gianni Vittori e del Dott. Andrea Minervini

LA CHIRURGIA ROBOTICA – INTRODUZIONE

La chirurgia robotica è oggi una realtà affermata nei principali centri di chirurgia del mondo. Il suo percorso inizia nel 1995 con la fondazione della ditta americana Intuitive Surgical, che ha sviluppato tecnologia e marketing del suo prodotto, il sistema robotico Da Vinci, fino a introdurne sul mercato la prima versione nel 1999. È con le versioni successive del 2003, del 2006 (modello Da Vinci S), del 2009 (Da Vinci Si) e 2011 (Da Vinci Xi) che la sua diffusione è avvenuta in modo esponenziale grazie a importanti miglioramenti come la visione tridimensionale, la strumentazione microarticolata e il quarto braccio operativo, che hanno incrementato efficacia e facilità di apprendimento del sistema.

La chirurgia robotica è nata come evoluzione della laparoscopia convenzionale, come si evince dalla versione estesa del suo nome ovvero “Chirurgia laparoscopica Robot-assistita”. La laparoscopia convenzionale prevede di raggiungere l’obiettivo dell’intervento (ad esempio rimuovere un organo affetto da una grave malattia o riparare una malformazione) operando attraverso cannule (o trocars, o porte di accesso) inserite nell’addome del paziente anziché accedere ai piani profondi con estesi tagli chirurgici previsti dalla chirurgia tradizionale (detta open o “a cielo aperto”). Gli strumenti laparoscopici inseriti dentro le cannule, includendo una fibra ottica per garantire una visione bidimensionale, vengono manovrati manualmente dai chirurghi. La chirurgia robotica prevede invece di connettere le cannule laparoscopiche alle braccia di un robot che manovra gli strumenti inseriti, inclusa una ottica tridimensionale, in base a ordini che vengono impartiti digitalmente dal chirurgo che siede a una speciale console.

I vantaggi tecnici della robotica rispetto alla laparoscopia convenzionale sono principalmente quattro. 1) Gli strumenti robotici sono articolati, a differenza degli strumenti laparoscopici, pertanto hanno una libertà di movimento molto superiore, e replicano fedelmente quelli della mano umana. Per effettuare il movimento desiderato con le piccole pinze robotiche (ad esempio una minuta dissezione o una incisione) non è necessario ripianificare i movimenti con i gomiti o con le spalle (come in laparoscopia), ma è sufficiente semplicemente simularlo con le mani alla console perché il robot, a distanza, lo riproduca fedelmente miniaturizzandolo. Questa l’origine della definizione di “chirurgia intuitiva” che spesso è stata attribuita alla robotica: intuitiva come muovere le proprie mani. 2) La visione chirurgica è migliore, in quanto è ingrandita da 5 a 20 volte rispetto alla visione naturale. Inoltre la telecamera tridimensionale supera il limite della laparoscopia rendendo alle strutture una visione di profondità. Sembra una differenza trascurabile, ma risulta critica per interpretare le piccole immagini nello spazio come i contorni di un tumore o le ramificazioni di piccoli vasi o nervi. 3) Il robot incrementa la precisione della mano del chirurgo, in quanto manovra strumenti molto più piccoli rispetto alle dita (della dimensione della punta di una penna) e possiede dei sistemi che rimuovono il tremore fisiologico delle mani e movimenti involontari, o che incrementano le rotazioni degli strumenti fino a 360 gradi, ben oltre la possibilità della mano umana. 4) L’ergonomia dell’equipe è migliore. La posizione classica dei chirurghi durante interventi laparoscopici consiste nello stare in piedi per molte ore, mentre durante quelli robotici sia il chirurgo che l’aiuto assumono posizione seduta. Questo, dopo molte ore di intervento, può fare la differenza; ad esempio permette di mantenere la qualità delle prestazioni umane per un tempo maggiore, anche qualora l’intervento si protraesse, oppure permette a un chirurgo di effettuare un maggior numero di interventi nello stesso giorno senza risentirne fisicamente.

L’insieme di questi vantaggi determina che la chirurgia robotica sia di più rapido apprendimento rispetto ad altri tipi di chirurgia. È stato dimostrato che per raggiungere un ottimo risultato in chirurgia robotica è necessario che il chirurgo esegua un numero di interventi inferiore rispetto alla laparoscopia e alla chirurgia open. Inoltre sono disponibili sul mercato simulatori di chirurgia robotica che rendono più sicuro e rapido l’apprendimento. Uno dei più usati è il sistema ROSS (RObotic Surgery Simulator), che riproduce l’intervento che si vuole imparare sullo schermo tridimensionale di una finta console robotica, permettendo ai giovani chirurghi di esercitarsi nelle azioni base e nelle fasi dell’intervento in assenza di pazienti reali.

LA CHIRURGIA ROBOTICA IN UROLOGIA

Circa il 70% degli interventi effettuati nel comparto operatorio robotico di un grande ospedale viene effettuato nel campo dell’Urologia. Il resto in chirurgia generale, ginecologica e cardiotoracica. Le applicazioni principali della chirurgia robotica urologica sono l’oncologia prostatica, renale e vescicale, le patologie malformative come la stenosi del giunto pieloureterale e le stenosi ureterali, oltre al prolasso organopelvico femminile.

Chirurgia oncologica prostatica – Storicamente, il primo intervento urologico a essere stato applicato in robotica è stata la prostatectomia radicale per la cura del tumore prostatico (Robotic Assisted Radical Prostatectomy-RARP), sviluppato da Abbou del Vattikuti Institute nel 2000. I vantaggi oggi accertati della RARP rispetto alla prostatectomia convenzionale o laparoscopica includono una minor incidenza di complicanze perioperatorie, una più rapida ripresa della continenza urinaria e una maggior riproducibilità del risultato. Riguardo la più rapida o più completa ripresa della funzione erettiva, non esiste attualmente consenso in letteratura medica e il livello di evidenza è troppo basso per confermare la superiorità della chirurgia robotica. La preservazione dell’erezione è risultata legata non tanto all’approccio (robotico versus open versus laparoscopico), quanto piuttosto alla tecnica utilizzata (Nerve-Sparing versus non-Nerve Sparing), alle caratteristiche del tumore e funzionali del paziente (età, comorbilità cardiovascolari e metaboliche), oltre che all’esperienza del centro e dell’operatore.

Chirurgia oncologica renale – L’approccio robotico trova una perfetta applicazione nell’asportazione del tumore renale, preservando la restante parte sana del rene stesso (chirurgia conservativa o nefrectomia parziale). La nefrectomia parziale robotica (RAPN), inizialmente riportata nel 2004, mantiene gli ottimi risultati oncologici della nefrectomia parziale open. Inoltre, in studi comparativi, si è dimostrata superiore in termini di riduzione delle complicanze operatorie, di necessità di trasfusioni, di degenza ospedaliera, e del tempo di ischemia rispetto alla nefrectomia tradizionale open e alla convenzionale nefrectomia parziale laparoscopica. Oltre a questo è accertato che le tecniche mini-invasive (sia robotica che laparoscopica tradizionale) consentono un minor dolore e invalidità postoperatoria e una più rapida ripresa della vita attiva e lavorativa. Tali miglioramenti nascono dalla combinazione di capacità robotiche, tecniche di sutura, uso di agenti emostatici, e dalla scelta della tecnica di asportazione. La tecnica di enucleazione renale sembra superiore a quella di resezione per l’asportazione di tumori renali voluminosi o dalla posizione più complessa. L’insieme di questi miglioramenti ha permesso gradualmente l’incremento della soglia di indicazione dei casi appropriati per la RAPN, ed è stato persino suggerito che la RAPN è il nuovo “gold standard” di cura dei tumori renali, rimpiazzando la nefrectomia parziale open.

Chirurgia pielica e ureterale per malformazioni e stenosi – La chirurgia robotica è correntemente applicata anche per la correzione della stenosi del giunto pielo-ureterale (SGPU: una malattia malformativa in cui il punto di congiunzione fra rene e uretere è ristretto, causando ristagno interno di urine, infezioni e nefropatia) e per la cura delle stenosi ureterali (patologie in cui compare un restringimento lungo il decorso dell’uretere, con conseguenze similari alla SGPU). L’intervento classico di correzione in chirurgia open è la pieloplastica di Anderson-Hynes, descritta nel 1949, e rimane il metodo di riferimento con success rate > 95% con cui le alternative miniinvasive devono confrontarsi. In 1993, Schuessler et al. hanno riportato la prima pieloplastica laparoscopica, che in mani esperte presenta risultati equivalenti alla open. Tuttavia, le difficoltà di dissezione e sutura sono problemi incontrati dai chirurghi laparoscopici non esperti e possono infine influenzare l’esito a lungo termine. Infatti il successo della pieloplastica dipende dall’accuratezza del posizionamento della sutura, un criterio ben soddisfatto dalla destrezza di sutura offerta dalla chirurgia robotica. La pieloplastica robotica (RAP) viene effettuata dal 2001 e, rispetto all’approccio laparoscopico, si è dimostrata capace di ridurre tempo operatorio, degenza ospedaliera, il tasso di complicanze, pur mantenendo un equivalente risultato funzionale.

Chirurgia oncologica vescicale – Quando il tumore vescicale non risulta più curabile endoscopicamente si rende necessaria l’asportazione della vescica. La cistectomia radicale open, pubblicata da Marshall e Whitmore nel 1949, rimane il gold standard di trattamento di questa condizione. L’asportazione della vescica comporta anche una estesa linfectomia, e successivamente la scelta fra la ricostruzione di una neovescica con le anse intestinali, oppure la creazione di stomie degli ureteri sulla cute, con o senza interposizione di un’ansa ileale.

La cistectomia radicale in laparoscopia convenzionale (LRC) è una procedura lunga e impegnativa, anche in mani esperte, che può mettere a rischio lo standard della linfoadenectomia o la derivazione urinaria, e la durata dell’intervento in una popolazione spesso anziana e con altre problematiche di salute.

La cistectomia radicale robotica (RARC) è stata pubblicata nel 2003 da Menon et al. e oggi risulta fattibile e sicuro eseguire qualsiasi tipo di deviazione urinaria roboticamente, a condizione che ci si rivolga a un centro ad alto volume e ad un chirurgo molto esperto. Se tali condizioni vengono rispettate ci sono prove crescenti che descrivono dopo RARC un miglioramento di perdite di sangue, necessità di trasfusione, durata della degenza, numero di linfonodi asportati, e tasso di complicanze. Tuttavia sono necessari ulteriori studi per verificare la non-inferiorità in termini oncologici rispetto allo standard terapeutico, e per chiarire questioni esistenti riguardo l’effetto dello pneumoperitoneo sul tasso di recidiva.

Limiti della robotica e conclusioni – Il sistema robotico da Vinci ha aiutato la diffusione di ottimi risultati in numerose applicazioni della chirurgia urologica oncologica e non, rendendo i vantaggi della mini-invasività alla portata di un numero crescente di chirurghi. I suoi limiti sono legati ad oggi agli elevati costi di acquisto e di manutenzione.

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